ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. “M” PERSALINAN KALA I-IV

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. “M” PERSALINAN KALA I-IV

DI RSKD IBU DAN ANAK SITTI FATIMAH MAKASSAR

TANGGAL 23 MARET 2013

Asuhan pada kasus ini dengan pendekatan pola pikir varney dan pendokumentasian SOAP

A.    Langkah I : Pengkajian Data Dasar

1. Identitas Istri/Suami

No Register                 : 08 10 10

Tanggal Masuk            : 23 Maret 2012 pukul 10.00 WITA

Tanggal Pengkajian     : 23 Maret 2012 pukul 10.05 WITA

Tanggal partus             : 23 Maret 2012 pukul 10.45 WITA

Nama                           :  Ny “M”        /  Tn “H”

Umur                           :  33 tahun       / 48 tahun

Nikah                           :  1 kali, lamanya ±20 tahun

Suku                            :  Makassar      / Makassar

Agama                         :  Islam            / Islam

Pendidikan                  :  SD                / SD

Pekerjaan                     :  IRT               / Wiraswasta

Alamat                         :  Jl. Sultan Abdulah 2

2. Riwayat Persalinan Sekarang

Ibu merasa sakit perut tembus ke belakang sejak tanggal 23 maret 2013 pukul 07.00 wita disertai pelepasan lendir dan darah sedikit, Sifat his hilang dan timbul, semakin lama semakin sakit, Nyeri diatasi dengan mengelus-elus daerah pinggul dan menarik napas panjang, ibu terakhir istirahat tanggal  23 maret 2013 jam 06.00 wita, terakhir makan jam 07.15 wita dan terakhir BAB  jam 08.00 wita

6. Riwayat Kesehatan Lalu dan Sekarang

Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, DM, asma, malaria, thypoid, PMS, riwayat operasi, ketergantungan obat-obatan, dan alergi terhadap makanan.

7. Riwayat penyakit keturunan

Tidak ada riwayat kehamilan kembar dan penyakit kejiwaan

8.      Data Psikososial, Spiritual, dan Ekonomi

a.                   Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya dan direncanakan.

b.                   Hubungan suami dengan keluarga baik

c.                   Pengambil keputusan dalam keluaraga secara musyawarah mufakat

d.                  Ibu selalu berdoa agar  persalinannya berjalan normal

e.                   Penghasilan suami mencukupi kebutuhan sehari – hari, biaya persalinan ditanggung oleh suami dan dibantu dengan menggunakan jamkesda.

9. Pemeriksaan Fisik

a.     Pemeriksaan umum

Keadaan Umum  : baik, ibu nampak meringis tiap kali kontraksi

b.    TTV                

1)        Tekanan darah                  : 110/80 mmHg

2)        Nadi                                 : 90 x/menit

3)        Suhu                                 : 36,5 ⁰C

4)        Pernapasan                       : 18 x/menit

c.     Kepala dan Wajah

Tidak ada oedema pada wajah, Konjungtiva merah muda dan sklera putih.

d.    Leher

Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis

e.     Payudara

Payudara simetris kiri dan kanan, putting  susu terbentuk, Hiperpigmentasi areola, Tidak ada massa dan nyeri tekan dan ASI keluar bila areola dipencet.

f.     Abdomen

1.        Tidak ada bekas luka operasi

2.        Palpasi

Leopold I              : TFU 3 jrb px

Leopold II             : Punggung kanan

Leopold III           : kepala

Leopold IV           : sudah masuk dalam panggul

3.        TFU                                  :  35 cm

4.        Lingkar perut                    : 90 cm

5.        TBJ                                   : Lingkar perut x TFU

                                                                   : 90x 35

                                                                  : 3150 gram

6.        HIS                                   : 4x10 (40”-45”) kuat dan teratur

7.        DJJ terdengar kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut dengan frekuensi 136x/ menit

8.         Perlimaan : 2/5

g.    Pemeriksaan dalam vagina / VT (tanggal 23 Maret 2013 pukul 10.10 WITA)

1)        Vulva/ vagina tidak ada kelainan

2)        Portio lunak dan tipis

3)        Pembukaan 8 cm

4)        Ketuban (+)

5)        Presentasi kepala

6)        posisi UUK  kanan depan

7)        Penurunan kepala H III

8)        Tidak ada penumbungan

9)        Kesan panggul normal

10)    Pelepasan lendir dan darah

h.    Anus

Tidak ada haemoroid.

i.      Ekstremitas

Tidak ada oedema dan varises, simetris kiri dan kanan.

j.      Pemeriksaan Lab

Tanggal 23 Maret 2012, pukul 10.05 wita

Hb                   :  12 gr%

Albumin          : (-)     

Reduksi           :(-)

2. Langkah II. Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual

G_x P_Ix A₀,  Gestasi 37 minggu 2 hari, situs memanjang, presentasi kepala, BDP, Intrauterin, Tunggal / Hidup, inpartu kala I fase aktif,  keadaan ibu dan janin baik.

1.      G_x P_Ix Ao

Data subjektif        : Hamil ke sepuluh dan tidak pernah keguguran

Data objektif         : Tonus otot perut tampak kendor, tampak linea nigra dan striae albican.

Analisa dan interpretasi data :

a.    Tonus otot tampak kendor karena pembesaran perut dan peregangan otot-otot  kehamilan yang lalu.

b.    Adanya line nigra dan striae albican disebabkan karena terjadinya hyperpigmentasi kulit oleh pengaruh melanophore stimulating hormone (msh) lobus hypofisis anterior dan pengaruh kelenjar supra renalis yang meningkat setelah persalinan, striae livide ini akan berubah warna menjadi putih yang disebut striae albicans ( prawirohardjo sarwono, 2002 ).

2.      Gestasi 37 minggu 2 hari

Data subjektif       :  HPHT tanggal 20 juni 2012

Data Objektif        :  TFU 35 cm

Analisa dan interpretasi data  :

Dari HPHT tanggal 20 juni 2012 sampai tanggal pengkajian tanggal 23 maret 2013, maka umur kehamilannya 37 minggu 2 hari, di hitung dengan menggunakan rumus neagle. usia kehamilan sesuai dangan tinggi fundus uteri yaitu usia kehamilan 37 minggu 2 hari TFU 32-38 cm. (prawirohardjosarwono ilmu kebidanan hal 186 ). Menurut Mc Donald tuanya kehamilan dalam bulan dapt diukur dengan rumus Jarak Fundus – Sympisis (TFU) dalam cm dibagi 3,5 ( Sinopsis Obstetri Fisiologi).

3.      Situs memanjang

      Data subyektif      : pergerakan janin dirasakan kuat disebelah kiri perut ibu

      Data obyektif        :  palpasi Leopold

a.    Leopold 1             : bokong

b.    Leopold 2             : puka

c.    Leopold 3             : kepala

d.   Leopold 4             : sudah masuk dalam panggul

Analisa dan interpretasi data

Pada palpasi leopold 2, apabila teraba punggung berarti situs memanjang, sedangkan apabila teraba bokong atau kepala berrarti situs melintang (manuaba, ibg, 1998 ).

4.      Presentasi kepala

      Data subyektif      :    sering dirasakan ada gerakan menendang pada sebelah kiri atas perut

      Data obyektif        :   palpasi Leopold III teraba kepala bagian terendah

Analisa dan interpretasi data       :

     Pada palpasi Leopold III teraba bagian bulat, keras, melenting pada sympisis dan pada fundus teraba bagian lunak, kurang melenting, dan kurang bundar, presentase janin dalam rahim adalah presentase kepala karena berat kepala lebih besar dari bokong, dan menurut teori akomodasi bahwa bentuk uterus yang sedemikian rupa sehingga volume bokong dan ekstremitas yang lebih besar berada diatas ruangan yang lebih luas, kepala menyesuaikan diri dengan ruangan yang lebih kecil pada pap ( prawirohardjo sarwono , 1999 ).

5.      BDP

 Data subyektif       : -

Data obyektif          : palpasi Leopold IV ; kepala sudah masuk dalam panggul

Analisa dan interpretasi data        :

Pada palpasi Leopold IV teraba bagian keras, bulat dan melenting dan kedua tangan tidak  bisa bertemu ini menandakan bahwa kepala sudah masuk dalam panggul ( manuaba ibg 1998 hal 136 ).

6.      intrauterine           

Data subyektif                : ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat

Data obyektif                   : ibu tidak pernah merasa nyeri hebat saat dipalpasi

Analisa dan interpretasi data       :

Bagian dari uterus yang merupakan tempat berkembangnya janin adalah kavum uteri dimana pada bagian ini hasil konsepsi dapat tumbuh dan berkembang hingga aterm tanpa menyebabkan adanya rasa nyeri (manuaba, IBG, 1998 )

7.      Tunggal/ Hidup

      Data subyektif      : janinnya bergerak kuat pada bagian perut sebelah kiri

      Data obyektif        :

a.         Leopold 1     :  3 jrb px

b.         Leopold II    : PUKA

c.         Leopold III  : kepala

d.        Djj 136x/i terdengar kuat dan teratur

     Analisa dan interpretasi data         :

a.    teraba satu bokong, satu punggung, dan satu kepala, menandakan janin tunggal ( ilmu kebidanan, hal 129).

b.    Teraba 2 bagian besar  janin pada lokasi yang berbeda, bagian kepala pada kuadran bawah perut, bagian bokong pada kuadran atas perut, pada kehamilan tunggal hanya terdengar satu bunyi jantung janin dengan perbedaan sekitar 10 denyutan permenit ( sarwono, 1999 ).

8.      Inpartu kala I fase aktif

Data Subjektif       : Ibu merasakan sakit perut tembus ke belakang disertai

  pelepasan lendir dan darah sedikit

Data Objektif        : Pembukaan 8 cm

                                Penurunan kepala 2/5, Hodge III

                               Pengeluaran lendir dan darah                                               

Analisis Dan Interpretasi Data :

         a.          Tanda-tanda  inpartu adalah sakit perut tembus ke belakang disertai pelepasan lendir dan darah. Lendir berasal dari kanalis servikalis mulai membuka dan mendatar, sedangkan pelepasan darah berasal dari pembuluh kapiler yang pecah disekitar kanalis servikalis karena pergerakan ketika serviks membuka. (Sinopsis Obstetsri, hal 94).

        b.          Pembukaan serviks 8 cm merupakan fase aktif dimulai dari pembukaan   4-10 cm.

         c.          Pada pemeriksaan dalam, posisi kepala hampir sejajar dengan pinggir atas  sympisis dalam rongga panggul sehingga penurunan kepala Hodge III.

9.      Keadaan ibu dan janin baik

a. Keadaan ibu baik

Data Subjektif       : -

Data Objektif        : 

1.      Keadaan umum baik

2.      Konjungtiva merah muda, sklera putih

3.      Tidak ada oedema pada wajah, tangan, dan kaki

4.      TTV

TD  : 110/80 mmhg

N  : 90x/menit

S   : 36,5 ⁰C

P    : 18x/menit

Analisis Dan Interpretasi Data

Tidak adanya preeklampsi/eklampsi, anemia, hiperemesis gravidarum, dimana TTV dalam batas-batas normal, konjungtiva merah muda, tidak ada edema pada wajah, tangan dan kaki menandakan ibu dalam keadaan baik.

b. Keadaan janin baik

Data Subjektif        : -

Data Objektif         :  Pada palpasi teraba pergerakan janin

DJJ 136 x/menit terdengar jelas pada kuadran kanan bawah  perut ibu

Analisis Dan Interpretasi Data

Pada pemeriksaan Leopold teraba pergerakan janin dan pada auskultasi Djj terdengar 136 x/menit, hal ini menandakan janin dalm keadaan baik

3. Langkah III. Identifikasi Diagnosa /Masalah Potensial

Potensial terjadi perdarahan

Data subjektif             :   Ibu hamil yang ke sepuluh dan tidak pernah keguguran

Data objektif   :   otot perut terlihat kendor

Analisa dan interpretasi data :

Terlalu sering melahirkan, misalnya lebih dari 3 kali itu bisa  menyababkan perdarahan karena pembuluh darah akan melebar dan bisa pecah dan keadaan uterus yang menipis menyebabkan kontraksi uterus kurang baik. (kapita selekta kedaruratan obstetri ginekologi, ben zion T 1994 ).

4. Langkah  IV. Evaluasi Perlunya Tindakan Segera/ Kolaborasi

Tindakan kolaborasi advis dokter RL 18 tetes/menit menggunakan tranfusi set; tanggal 23 maret 2013, pukul 10.20 wita pasang infus  RL botol pertama, cairan pertama, 18 tetes/ menit.

5. Langkah V. Rencana Asuhan

1.    Tujuan

a.       Kala I fase aktif berlangsung normal

Kriteria :  Pembukaan lengkap paling lambat 2 jam kemudian yaitu pukul 12.00 wita di sertai dengan penurunan kepala 0/5, his semakin sering, durasi semakin lama, interval semakin pendek,  frekuensi semakin bertmbah dalam 10 menit.

b.       Keadaan ibu baik

Kriteria :   Tanda – tanda vital dalam batas normal : sistol = 90-120 mmHg kenaikannya tidak > 15 mmHg,  Diastol = 60-90 mmHg kenaikannya tidak  > 10 mmHg, suhu = 36,5 -37°C  kenaikannya tidak > 1°C, Nadi = 60-100   x/i, Pernapasan = 16-24 x/i, kandung kemih tetap kosong, minum  ±150cc / 1 jam.

c.          Keadaan janin baik

Kriteria :   DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan  frekuensi 120-160 x/menit, ketuban pecah pada pembukaan lengkap atau hampir lengkap dan warnanya jernih, penyusupan kepala tidak ada.

d.      Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialaminya.

Kriteria : jika his timbul ibu tidak berteriak, ibu dapat melaksanakan apa yang di katakan bidan.

e.       Ibu mendapatkan dukungan fisik dan psikologis dari keluarga dan petugas.

Kriteria :   keluarga mendampingi ibu selama proses persalinan dan membantu memenuhi kebutuhan ibu.

f.     Kemajuan persalinan terpantau

Kriteria :   hasil observasi terlampir dalam patograf.

2.      Rencana Tindakan

a.       Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.

Rasional    : dengan memberitahu hasil pemeriksaan , ibu dan keluarga merasa lebih tenang mengetahui keadaannya.

b.      Jelaskan manfaat  nyeri persalinan pada ibu dan keluarga

Rasional    : dengan adanya nyerimenandakan adanya kemajuan persalinan dan mengurangi kecemasan yang dapat mengganggu proses persalinan.

c.       Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih.

 Rasional   :  kandung kemih yang penuh dapat menyebabkan rasa tidak    nyaman pada ibu dan dapat menghambat penurunan kepala janin.

d.      Beri ibu kebebasan untuk memilih posisi yang nyaman.

Rasional    : asuhan sayang ibu.

e.       Anjurkan ibu bernafas panjang saat ada kontraksi.

Rasional    : menarik napas panjang lewat hidung dan di hembuskan lewat mulut akan meningkatkan suplai O₂ sehingga mengurangi rasa sakit dan dapat mengalihkan perhatian pada nyeri tersebut.

f.       Beri suport dan motivasi pada ibu.

Rasional    : dengan memberi support dan motivasi pada ibu di harapkan ibu tetap optimis  dan bersemangat menghadapi persalinan dan kelahiran bayi.

g.      Beri hidrasi dan intake yang cukup 100 cc/jam.

Rasional    : memenuhi kebutuhan energi dan cairan tubuh serta mencegah dehidrasi.

h.      Setiap 30 menit observasi his  selama 10 menit, DJJ dan nadi  selama 1 menit,  pemeriksaan VT, TD dan  Suhu setiap 4 jam atau sebelum 4 jam bila ada indikasi.

Rasional    : memantau keadaan ibu dan janin, serta melakukan VT  untuk mengetahui keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan.

i.        Isi lembar patograf

Rasional   : dengan patograf dapat memantau kemajuan persalianan.

6. Langkah VI. Pelaksanaan Asuhan

Tanggal 23 Maret 2013 pukul 10.25  WITA

a.       Menyampaikan  hasil pemeriksaan pada ibu dan keluaraga bahwa keadaannya dan keadaan bayinnya baik

b.      Menjelaskan manfaat tentang nyeri pada ibu dan keluarga : ibu mengerti dan dapat berdaptasi dengan nyeri yang dirasakan.

c.       Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih : ibu tidak berkemihh karena tidak merasa ingin berkemih.

d.      Memberikan ibu kebebasan untuk mengambil posisi sesuai keinginanya : ibu miring kiri.

e.       Menganjurkan ibu mengatur relaksasi : ibu bersedia untuk melakukan tekhnik relaksasi saat his untu mengurangi rasa nyerinya.

f.       Memberi suport dan motivasi pada ibu : ibu mendapat support dari keluarga dan pertugas dan merasa lebih tenang menghadapi proses persalinan.

g.      memberi hidrasi dan intake yang cukup 100 cc/jam :  10.35 wita Memberikan dehidrasi dan intake yang cukup dengan memberikan ibu minum air putih          ± 150 cc.

h.      Setiap 30 menit mengobservasi his  selama 10 menit, DJJ dan nadi  selama 1 menit,  pemeriksaan VT, TD dan  Suhu setiap 4 jam atau sebelum 4 jam bila ada indikasi.

i.        Mengisi lembar partograf.

7. Langkah VII Evaluasi

Tanggal 23  maret 2013 pukul 10.40 wita

Keadaan ibu dan janin baik ; terlampir dalam partograf.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY. “M” INPARTU KALA I FASE AKTIF

DI RSKDIA SITTI FATIMAH MAKASSAR

TANGGAL 23 MARET 2013

Identitas Istri/Suami

No Register                 : 08 10 10

Tanggal Masuk            : 23 Maret 2012 pukul 10.00 WITA

Tanggal Pengkajian     : 23 Maret 2012 pukul 10.05 WITA

Tanggal partus             : 23 Maret 2012 pukul 10.45 WITA

Nama                           :  Ny “M”        /  Tn “H”

Umur                           :  33 tahun       / 48 tahun

Nikah                          :  1 kali, lamanya ±20 tahun   

Suku                            :  Makassar      / Makassar

Agama                         :  Islam            / Islam

Pendidikan                  :  SD                / SD

Pekerjaan                     :  IRT               / Wiraswasta

Alamat                                    :  Jl. Sultan Abdulah 2

Subjektif (S)

Ibu merasa sakit perut tembus ke belakang sejak tanggal 23 maret 2013 pukul 07.00 wita disertai pelepasan lendir dan darah sedikit, Sifat his hilang timbul, semakin lama semakin sakit, nyeri diatasi dengan mengelus-elus daerah pinggang dan menarik napas panjang, ibu terakhir istirahat tanggal  23 maret 2013 jam 06.00 wita, terakhir makan jam 07.15 wita dan terakhir BAB jam 08.00 wita. HPHT tanggal 20 Juni 2012, Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak bulan Oktober 2012 sampai sekarang dan paling kuat bergerak di perut sebelah kiri ibu. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu dan kehamilan sekarang tidak ada kelainan dan tanda- tanda bahaya. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, DM, asthma, malaria, thypoid, PMS, operasi, ketergantungan obat-obatan, alergi terhadap makanan, kehamilan kembar dan penyakit kejiwaan, Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya dan direncanakan, Hubungan suami dengan keluarga baik, Pengambil keputusan dalam keluaraga adalah suami secara musyawarah dan mufakat, Ibu selalu berdoa agar  persalinannya berjalan normal, Penghasilan suami mencukupi kebutuhan sehari – hari, biaya persalinan ditanggung oleh suami dan dibantu dengan menggunakan jamkesda.

Objektif (O)

1.Pemeriksaan umum

             Keadaan Umum  : baik, ibu nampak meringis tiap kali kontraksi

2.TTV                   

a.       Tekanan darah                   : 110/80 mmHg

b.      Nadi                                  : 90 x/menit

c.       Suhu                                  : 36,5 ⁰C

d.      Pernapasan                        : 18 x/menit

3.Kepala dan Wajah

Tidak ada oedema pada wajah, Konjungtiva merah muda dan sklera putih.

4.Leher

Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis

5.Payudara

Payudara simetris kiri dan kanan, Putting  susu terbentuk, Hiperpigmentasi areola, Tidak ada massa dan nyeri tekan dan ASI keluar bila areola dipencet

6.Abdomen

a.       Tidak ada luka bekas operasi,

b.      Palpasi

                        Leopold I        : TFU 3 jrb px

            Leopold II       : Punggung kanan

            Leopold III     : kepala

            Leopold IV     : sudah masuk dalam panggul

a.       TFU                 :  35 cm

b.      Lingkar perut  : 90 cm

c.       TBJ                  : Lingkar perut x TFU

                                                : 90x 35

                                               : 3150 gram

d.      HIS                 : 4x10 (40”-45”) kuat dan teratur

e.       DJJ terdengar kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut dengan frekuensi 136x/ menit

f.        Perlimaan : 2/5

           7. Pemeriksaan dalam vagina / VT (tanggal 23 Maret 2013 pukul 10.10WITA)

a.       Vulva/vagina tidak ada kelainan

b.      Portio lunak dan tipis

c.       Ketuban (+)

d.      Pembukaan 8 cm

e.       Presentase kepala

f.       posisi UUK  kanan depan

g.      Penurunan kepala H III

h.      Tidak ada penumbungan

i.        Kesan panggul normal

j.        Pelepasan lendir dan darah

8.Anus

Tidak ada haemoroid.

9.Ekstremitas

Tidak ada oedema dan varises, simetris kiri dan kanan.

10.Pemeriksaan Lab

      Tanggal 23 Maret 2013, pukul 10.05 wita.

a.Hb          :  12 gr%

b.Albumin : (-)          

c.Reduksi  : (-)

Analisa (A)

G_x P_Ix A₀,  Gestasi 37 minggu 2 hari, situs memanjang, presentasi kepala, BDP, Intrauterin, Tunggal/Hidup, inpartu kala I fase aktif.  keadaan ibu dan janin baik

Penatalaksanaan (P)

Tanggal 23 Maret 2013

1.      Menyampaikan  hasil pemeriksaan pada ibu dan keluaraga bahwa keadaannya dan keadaan bayinnya baik

2.      Menjelaskan manfaat tentang nyeri pada ibu dan keluarga : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

3.      Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih : ibu berkemih ±100 cc pukul 10.25 wita.

4.      Memberikan ibu kebebasan untuk mengambil posisi sesuai keinginanya : ibu miring kiri.

5.      Menganjurkan ibu untuk melakukan relaksasi : ibu menarik nafas panjang saat his untuk mengurangi rasa nyerinya.

6.      Memberi suport dan motivasi pada ibu : ibu mendapat support dari keluarga dan pertugas dan merasa lebih tenang menghadapi proses persalinan.

7.      memberi hidrasi dan intake yang cukup:  pukul 10.35 wita ibu minum air putih ± 150 cc.  

8.      Setiap 30 menit observasi his  selama 10 menit, DJJ dan nadi  selama 1 menit,  pemeriksaan VT, TD dan  Suhu setiap 4 jam atau sebelum 4 jam bila ada indikasi ; terlamir dalam lembar patograf

9.      Mengobservasi tanda- tanda gejala kala II ; ibu merasakan Sakit perut tembus ke belakang semakin sering dan semakin kuat, Rasa ingin BAB dan ada tekanan pada anus serta ada dorongan untuk meneran, pukul 10.35 wita porsio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban utuh, UUK dibawah simfisis, penurunan kepala hodge IV.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY. “M” INPARTU  KALA II

Subjektif (S)

Sakit perut tembus ke belakang semakin sering dan semakin kuat, Rasa ingin BAB dan ada tekanan pada anus serta ada dorongan untuk meneran

                       

Objektif (O)

1.      Perineum menonjol

2.      Vulva terbuka

3.      Ibu tampak ingin meneran

4.      Kontraksi uterus 5x10 menit (50”-55”)

5.      VT II tanggal 23 Maret 2013 pukul 10.35 WITA

a.              Portio                          : tidak teraba

b.              Ketuban                      : utuh

c.              Pembukaan serviks      : lengkap

d.             Presentasi                   : kepala dengan UUK di bawah simpisis

e.              Molase                         : tidak ada

f.               Penurunan kepala        : H IV

g.              Penumbungan                         : tidak ada

h.              Pelepasan                    : lendir dan darah

Analisa (A)

Perlangsungan  kala II, keadaan ibu dan janin baik.

Penatalaksanaan  (P)

Tanggal 23 maret 2013, pukul 10.40 WITA

1.        Menyiapkan alat partus;

2.        Menyiapkan diri / menggunakan alat pelindung diri

3.        Memberikan dukungan kepada ibu dan mengikutsertakan keluarga untuk mendampingi ibu dalam pertolongan persalinan ; ibu di dampingi oleh anaknya.

4.        Memberitahukan ibu dan keluarga bahwa pembukaannya sudah lengkap.

5.        Menganjurkan ibu mengedan saat ada his; Ibu mengedan saat ada his

6.        Memberikan minum pada ibu diantara his; ibu minum teh manis pada ibu diantara his ± 150cc.

7.        Memecahkan ketuban dengan mengguakan ½ koher ; air ketuban jernih, jumlahnya ± 150 cc.

8.        Melepaskan handscoen dan merendam dalam larutan klorin.

9.        Memasang handuk bersih diatas perut ibu, serta meletakkan kain bersih dan melipat sepertiga bagian di bawah bokong.

10.    Memakai handscoen

11.    Menolong melahirkan kepala,  membersihakan mulut, hidung dan muka bayi dengan menggunakan kasa steril memeriksa adanya lilitan tali pusat; tidak ada lilitan tali pusat

12.    Menunggu putaran paksi luar secara spontan

13.    Melahirkan bahu secara biparietal.

14.    Melahirkan badan bayi dengan sangga susur; bayi lahir pukul 10.45 wita secara spontan, langsung menangis, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif, jenis kelamin laki-laki.

15.    Meletakkan bayi di atas perut ibu dan Mengeringkan bayi dengan menggunakan handuk bersih ; ibu Merasa senang dengan kelahiran bayinya

16.    Mengobservasi tanda gejala kala III.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY. “M” PERSALINAN KALA III

Subjektif (S)

 Ibu Merasa senang dengan kelahiran bayinya dan nyeri perut bagian bawah masih terasa

Objektif (O)

1.      Bayi lahir spontan tanggal 23 Maret 2013 pukul 10.45 Wita

2.      TFU 2 jari atas pusat

3.      Kontraksi uterus keras dan bundar

4.      Tampak semburan darah dari jalan lahir

Analisa (A)

Perlansungan kala III, keadaan ibu dan bayi baik

Penatalaksanaan  (P)

Tanggal 23 Maret 2013 pukul 10.50 wita

1.      Memeriksa fundus uteri ; TFU 2 jari atas pusat menandakan janin tunggal

2.      Memberitahu ibu akan disuntik

3.      Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada paha bagian luar 1/3 bagian atas

4.      Menjepit tali pusat dengan klem 3cm  dari pusat dan 2cm dari klem pertama, memotong tali pusat.

5.      Meletakkan bayi tengkurap di atas perut ibu dan melakuan IMD

6.      Memindahkan klem pada tali pusat 5 cm dari vulva

7.      Melahirkan plasenta dengan melakukan  penegangan tali pusat terkendali secara dorso kranial ; plasenta lahir lengkap jam 11.00 wita.

8.      Melakukan massase fundus  uteri; kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar, TFU setinggi pusat.

9.      Mengajarkan ibu dan  keluarga untuk melakukan mesase fundus uteri ; Ibu masih merasa  nyeri perut bagian bawah ,  Merasa lelah dan ingin beristirahat.

10.  Memeriksa adanya lasserasi jalan lahir.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY. “M” PERSALINAN KALA IV

Subjektif (S)

Mengeluh nyeri perut bagian bawah masih terasa, Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayi, Merasa lelah dan ingin beristirahat

Objektif (O)

1.      Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 11.00 WITA

2.      Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3.      TFU setinggi pusat

4.      Perdarahan ±  150 cc

5.      Kandung kemih kosong

6.      TTV

1. Tekanan darah             : 100/60 mmHg
2. Nadi                            : 86 x/menit
3. Suhu                            : 37 ºC
4. Pernapasan                  : 18 x/menit

7.      Ibu tampak lelah setelah proses persalinan

8.      Pukul 10. 45 wita bayi lahir spontan dengan presentase belakang kepala, JK: laki-laki, BBL: 2900gram, PBL: 47 cm

9.      Apgar score 8/10

10.  Rupture perineum tingkat I

                                                                                                                

Analisa (A)

Perlangsungan  kala IV  ruptur tingkat I, keadaan ibu dan bayi baik

Penatalaksannaan (P)

Tanggal 23 Maret 2013 pukul 11.05  WITA

1.      Melakukan penjahitan dengan catgut secara jelujur dengan anastesi terlebih dahulu;  rupture dijahit dengan teknik jelujur menggunakan benang catgut dianastesi dengan lidokain 1 ampul.

2.      Memastikan uterus berkontraksi dengan baik; uterus teraba keras dan bundar.

3.      Mengevaluasi kehilangan darah; perdarahan ± 50 cc.

4.      Mengobservasi keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam kedua; terlampir dalam partograf

5.      Memastikan kandung kemih ibu kosong; kandung kemih kosong.

6.      Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %; alat telah direndam selama 10 menit.

7.      Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi; bahan yang terkontaminasi telah dibuang di tempat sampah medis.

8.      Membersihkan ibu dari air ketuban, lendir, darah serta mengganti pakaian ibu; ibu telah dibersihkan dan digantikan pakaiannya serta dipasangkan popok.

9.      Mendekontaminasi tempat tidur; tempat tidur telah didekontaminasi dengan larutan klorin 0,5 %.

10.  Melepaskan handscoen dalam larutan klorin dan mencuci tangan dengan air sabun di bawah air mengalir.

11.  Melengkapi partograf.